Il piede

Sono molti ed eterogenei i dati che si possono raccogliere nell’indagine del piede, più di qualsiasi altro distretto. L’osservazione dovrà sicuramente comprende la raccolta dati globale così come quella distrettuale, statica e poi dinamica. In tal senso quindi è importante chiedere al paziente degli affondi per valutare le capacità delle strutture a monte, e della distribuzione dei segmenti sia nella bipodalica che nella monopodalica. Un’altra cosa poi sarà esaminare il passo, l’impronta e, manualmente, la libertà delle singole articolazioni, lo scorrimento dei tendini e la disposizione delle ossa, anche per mezzo radiografico.

Assieme a tutto ciò il fisioterapista deve verificare la capacità di movimento dei muscoli della gamba, la loro forza e portare in evidenza le eventuali differenze. Inoltre, la pervietà articolare di ginocchio, anca e tratto lombare sono assolutamente in relazione con la funzionalità del piede, oggetto dell’esame. 

Impronta podalica. L’impronta di un piede sano presenta: 1) presenza di tutte le dita; 2) presenza dell’intero avampiede (dalla I alla V testa metatarsale); 3) presenza del mesopiede con ampiezza dell’istmo di circa un terzo dell’avampiede; 4) presenza del retropiede con regolare conformazione dell’appoggio calcaneare; 5) punto di massimo carico localizzato al centro di uno degli appoggi calcaneari.

Fasi del passo ed esame. Ricordiamo che il passo, dal punto di vista evolutivo, è uno schema piuttosto recente che ha sostituito l’andatura quadrupedica. Nessuno dei nostri simili poggia a terra il tallone e portare in carico un solo arto, considerando un pendolo inverso di 1,70mt di media, non è, biomeccanicamente, una funzione per niente semplice.

Un’altra cosa che dobbiamo considerare è che il passo non è un ordine che si dispone dal tronco fino al piede ma esattamente il contrario. Quando il piede prende contatto si costituisce una forma di rigidità che lo consolida al suolo per offrire alla caviglia un piano di appoggio solido sul quale poi, via via trovano stabilità e verticalità tutti i segmenti che vi si allineano sopra dalla gamba al ginocchio, coscia ed anca fino al baricentro.

Nello specifico il piede, durante il passo, trova contatto attraverso il tallone per mezzo di un vettore verticale, il carico si sposta poi lateralmente verso l’osso cuboide (andando ad assumere una forma supinata), per poi compiere un movimento a “Z rovesciata” che dirige il carico sullo scafoide attraverso una pronazione repentina che porta in blocco la struttura. A questo punto il tallone si eleva riportando il vettore in posizione verticale che trasla dallo scafoide al primo cuneiforme fino ad abbandonare il suolo con la punta del primo dito.

In tutti i piedi in cui questa sequenza è alterata si predispone una situazione che orienta verso la patologia. Capiamo bene che un tracciato vettoriale fisiologico è impensabile se si usano i tacchi, così come è impensabile in presenza di un’amputazione di una o più dita. Il fenomeno più problematico al giorno d’oggi però è il fatto che si riscontrano spesso gravi povertà esterocettive. I bambini ormai passano pochissime ore scalzi ed incontrano un terreno articolato e sconnesso quasi mai. Questo determina un impoverimento della capacità di “sentire”, di prendervi relazione in modo ottimale, di correggere le deviazioni di carico in tempo reale e di sviluppare una muscolatura intrinseca del piede adeguata. È un quadro, questo, per il quale poi il piede è costretto a portare più superficie al suolo (quindi non appoggia solo col tallone ma anche con l’interno del piede (piede piatto) e con impatti molto forti, questo a causa della scarsa capacità di gestire il carico da parte del piede che ha appena abbandonato il suolo. Inutile dire che sono piedi questi in cui la “Z rovesciata” è persa con grosse conseguenze su legamenti e capsule del piede e, poi, di caviglia, ginocchio, anca e schiena che vanno via via a logorarsi.

I fenomeni distorsivi, in questo modo diventano molto probabili. Ogni qualvolta il sistema neuro-fisiologico allerta la muscolatura in un timing successivo ai 4° di supinazione istantanea del piede, la possibilità di “salvarsi” da una distorsione si riduce drasticamente facendo appunto, comparire molti eventi lesivi.

Altri test funzionali. Tra i test più validi l’osservazione del passo è sicuramente fondamentale. Questa deve annotare dati rispetto la distribuzione dei segmenti (anche degli arti superiori e del tronco) attraverso i profili frontale e sagittale, possibilmente distinguendo anche la marcia ad occhi chiusi ed aperti.

Altrettanta rilevanza la si attribuisce all’esame della corsa (magari in slow motion e con dei marker come reperi), importante anche per chi non corre da vent’anni. È un esame che mette in evidenza dei dettagli altrimenti impossibili da individuare. Altri test dinamici fondamentali, come dicevamo, sono l’esame delle strategie e dell’accuratezza di affondo ma anche di salto monopodalico.

Tecniche radiografiche. Siamo abituati a pensare alle radiografie come un’indagine per verificare o meno la presenza di una frattura. Invece molte volte si usano anche per capire la disposizione e l’orientamento delle ossa tra loro. Questa, per il piede, è una praticamente sviluppata come in nessun altro distretto. Le proiezioni e le proposte degli autori sono veramente molte e ben standardizzate cosicché, il clinico ha ottime possibilità di orientarsi rispetto la storia e la morfologia del piede in esame. Possiamo quindi conoscere la divergenza tra i metatarsi, l’orientamento del calcagno rispetto al secondo raggio, il sostegno della testa dell’astragalo da parte del legamento o del muscolo tibiale posteriore; l’atteggiamento in varo o valgo; attraverso la comparsa o meno del cuboide in proiezione laterale si può conoscere l’elemento supinatore del piede; si possono determinare gli angoli della volta plantare interna ed esterna rispetto gli standard; si può osservare la pervietà del seno del tarso oppure tanti altri dettagli ben qualificati in questi anni di ricerca.